Pour nous transmettre votre demande de médecin traitant, par la poste :

  • imprimez notre formulaire, remplissez-le et renvoyez-le par la poste à la CPTS.

Si vous préférez envoyer votre demande par voie électronique :

  • remplissez le formulaire ci-dessous (les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires)
Formulaire MT
Exemple : 09/10/1995
Motif de la demande
Précisez votre besoin
Mobilité
Etes-vous en ALD ? (facultatif*)

*Nota : ces informations à caractère confidentiel ne sont à transmettre que si vous le souhaitez et constituent une levée du secret médical à votre initiative dont la CPTS ne peut être tenue pour responsable.

Avertissement

Au regard des tensions de l’offre médicale du territoire et des besoins de la demande, l’équipe de la cpts :

  • vous orientera vers un cabinet potentiellement disposé à accepter des nouveaux patients,
  • vous orientera vers un autre processus de prise de rendez-vous,
  • vous conseillera en fonction de vos besoins.

La prise de rendez-vous ainsi que la signature du contrat entre le patient et le médecin reste un acte volontaire qui engage les seules deux parties concernées et dans cette situation la cpts ne peut s’engager.

Veuillez cocher la case ci-dessous avant d’envoyer le formulaire